Образец заполнения заявления путевки в летний лагерь

Приложение 1.
№ л/д_________от «_____»____________200__г.
Руководителю территориального органа
Министерства здравоохранения и
социальной поддержки
от_______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по адресу: ___________________________
проживающего по адресу: ________________________________
телефон (обязательно) ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность (паспорт)
серия_______№ ___________ выдан____________________
________________________________________________
дата выдачи «_________»___________________ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку «Мать и дитя» , «Оздоровительную» , «Тур. поездку»
(нужное подчеркнуть) в___________________________________________________________________
________________________период в оздоровительное учреждение местного значения __________________________ или всероссийского значения_________________________________________ моему ребенку (моим детям) ___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) , дата рождения)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
который (ые) состоит (ят) на диспансерном учете у_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
с диагнозом_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сообщаю следующие сведения.
1. О составе семьи по месту проживания:
№ п/пФИО членов семьиДата рожденияРодственные отношенияМесто работы, учебы