Нужен заполненный образец доверенности на получение зарплаты

заполненный и с подписью?)))
Доверенность
на получение заработной платы

Город Екатеринбург, Свердловская область, Российская Федерация
Тридцатого марта две тысячи четвертого года

Я, Самохина Раиса Петровна, 17.01.1958 года рождения, проживающая в
г. Екатеринбурге, по ул. Восточной, в доме N 18, кв. N 91 (паспорт 65 04
233456, выдан Октябрьским РУВД г. Екатеринбурга 19.04.2003 г.),
настоящей доверенностью уполномочиваю Калинникова Анатолия
Геннадьевича, 23.02.1972 года рождения, проживающего в г. Екатеринбурге,
по ул. Родонитовой, в доме N 44, кв. N 32 (паспорт 65 03 222456, выдан
Железнодорожным РУВД г. Екатеринбурга 19.04.2003 г.),
получить в бухгалтерии Открытого акционерного общества "Ураллесмаш",
находящегося в г. Екатеринбурге, причитающуюся мне заработную плату за
январь, февраль и март две тысячи четвертого года, подавать от моего
имени заявления, расписываться за меня в получении денег и выполнять все
прочие действия, связанные с настоящим поручением.
Доверенность выдана сроком на один год.

Подпись: ________________________________________________________________