мне нужен образец доверенности на провоз ребенка по территории РФ. в нашем сельсовете точного текста не знают. помогите

Документ на право выезда ребенка за пределы РФ называется
СОГЛАСИЕ
указывается место выдачи и дата (полностью)
Я, ф. и. о. , дата рождения, паспортные данные, адрес даю согласие на выезд своего сына (дочери) ф. и. о., дата рождения с его матерью (отцом) в (указать страну) сроком с... по... (прописью) .
Усыновление или задержка (ф. и. о. ренбенка) за границей Российской Федерации не предусматривается.
Я, ф. и. о. согласен (а) с тем, чтобы его мать (отец) ф. и. о. приняла на себя ответственность за жизнь и здоровье моего несовершеннолетнего ребенка и ринимала все необходимые решения о защите прав и законных интересов ребенка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства, в случае возникновения необходимости.
Содержание статей 2--23 Закона Российской Федерации "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" мне разъяснено и понятно.
заявитель: подпись (ф. и. о. полностью+подпись)
Место
дата
Настоящее согласие удостоверено мной, ф. и. о. +должность.
Согласие подписано гражданином ф. и. о. в моем присутствии. Личность установлена. Дееспособность проверена.
подпись удостоверителя+печать