ст. 116 УК РФ у кого есть образец заявления?

Мировому судье судебного участка № __
Н-ского района Н-ской области

Заявитель (потерпевший) - Фамилия, имя, отчество полностью ,
зарегистрирован: ___________________________,
фактически проживает: _____________________,
паспорт (удостоверение личности) № _________,
выдан (кем, когда) _________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗБУЖДЕНИИ УГОЛОВНОГО ДЕЛА ЧАСТНОГО ОБВИНЕНИЯ

(Подробно излагается событие преступления – место, время, способ, обстановка, мотив, другие обстоятельства его совершения, наступившие в результате этого отрицательные для заявителя последствия; полностью ф. и. о. лица (лиц) , против которого (которых) подается заявление) .
Считаю, что в описанных действиях (ф. и. о. ) имеются достаточные признаки состава преступления, предусмотренного частью _______ статьи ______ Уголовного кодекса РФ.
Изложенные обстоятельства совершения преступления, а также наступление связанных с ним отрицательных для меня последствий, по моему мнению, подтверждаются прилагаемыми мной к настоящему заявлению документами (перечислить – какими именно) . Также для подтверждения вышеуказанных обстоятельств, прошу вызвать в судебное заседание и допросить в качестве свидетелей следующих лиц:
1. (полностью фамилия, имя, отчество свидетеля, адрес места его жительства или фактического пребывания, работы) ,
2. ..и т. д.
(Указываются иные необходимые, по мнению заявителя, сведения, которые могут иметь значение для правильного рассмотрения и разрешения дела) .
В связи с изложенным, в соответствии со ст. ст. 20, 318 УПК РФ,

прошу мирового судью:

Принять к своему производству уголовное дело в отношении (полностью фамилия, имя, отчество лица (лиц) , против которого (которых) подано заявление, адрес его (их) места жительства и фактического пребывания, иные известные сведения о личности лица (лиц) , в отношении которого (которых) подано заявление – гражданство, место работы, должность (род занятий) , семейное положение, наличие иждивенцев и т. д. ) по обвинению в совершении преступления, предусмотренного частью __ статьи __ Уголовного кодекса РФ.
Мне известно и понятно, что заведомо ложный донос о совершении преступления, а равно то же деяние, соединенное с искусственным созданием доказательств обвинения, влечет уголовную ответственность по ст. 306 Уголовного кодекса РФ. Мне также известно и понятно, что фальсификация доказательств по уголовному делу, повлекшая тяжкие последствия, влечет уголовную ответственность по ч. 3 ст. 303 Уголовного кодекса РФ.
Мне известно и понятно мое право на примирение с лицом (лицами) , в отношении которого (которых) подано заявление, а также то, что примирение влечет прекращение уголовного преследования (производства по уголовному делу в случае его возбуждения) по нереабилитирующему основанию и невозможность повторного привлечения того же лица (тех же лиц) к уголовной ответственности по факту совершения ими описанных выше действий.

Приложения:
- копия заявления – по числу лиц, против которых оно подается;
- копия паспорта (удостоверения личности) заявителя;
- по делам о причинении телесных повреждений потерпевшему (ч. 1 ст. 115, ч. 1 ст. 116 УК РФ) – документы о результатах предварительного медицинского освидетельствования потерпевшего (заверенная выписка из амбулаторной медицинской карты, акт судебно-медицинского исследования, заключение судебно-медицинского эксперта и т. п.) .
- иные документы, необходимые по мнению заявителя для правильного рассмотрения дела и подтверждающие изложенные в заявлении фактические обстоятельства (перечислить, какие именно документы) ;

«____» ______________ 200 ____ г. Подпись: ______________________