Нужен образец претензии на некачественно оказанные стоматологические услуги.

Кому, от кого и ваш адрес (он не влез сюда, но написать думаю это не сложно)
ПРЕТЕНЗИЯ

"___"__________ ____ г. я обратился (ась) в Вашу организацию за
оказанием платной медицинской услуги: ____________________________________,
(указать вид услуги)

которую выполнял работник Вашей организации. Указанное обстоятельство
подтверждается медицинской картой больного N _____.
Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание
медицинской услуги подтверждается квитанцией от "___"__________ _____ г. на
сумму _______ (______________) рублей.
В соответствии со ст. 7 Закона РФ "О защите прав потребителей"
потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его
здоровья, однако в результате проведенной операции мне был причинен вред
здоровью: ________________________________________________________________.
(указать, в чем конкретно выразился вред здоровью)

Данное обстоятельство подтверждается:
- справкой ____________________________________________________ N _____
(наименование медицинского учреждения)

от "___"__________ _____ г. о том, что мне была оказана медицинская помощь
по _______________________________________________________________________;
(указать характер медицинской помощи)

- выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же
медицинского учреждения.
В результате некачественного оказания медицинской услуги Вашей
организацией, мне был причинен вред здоровью, а также физические и
нравственные страдания: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________ (Описать свое самочувствие, упомянуть об эмоциональном стрессе;
перечислить все неудобства, которые заявитель испытывает в результате
некачественного оказания медицинской помощи. )

Согласно ст. 14 Закона РФ "О защите прав потребителей", вред,
причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит
возмещению в полном объеме.
В соответствии со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей",
моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем
его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей,
подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.
Перенесенные мною физические и нравственные страдания я оцениваю в
__________ (______________________) рублей.
На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. ст. 7, 13, 14, 15
Закона РФ "О защите прав потребителей", ст. 1095 Гражданского кодекса РФ,

требую:

Добровольно возместить вред, причиненный моему здоровью, а также
выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме ___________
(___________________________) рублей.
Если Вы мне откажете в моем законном требовании, я оставляю за собой
право обратиться в суд с исковым заявлением о ________________, о взыскании
убытков размере _________________, а также о взыскании морального вреда,
причиненного мне вашими незаконными действиями.
Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение 14 дней с момента
получения настоящей претензии.

Приложения:
1. Квитанция об оплате оказанной медицинской услуги.
2. Документы, подтверждающие нанесение вреда здоровью.
3. Расчет суммы претензии.

"___"_____________ ____ г. _____________/____________/
(подпись)