Бланк заполнения производственной характеристики для ВТЭК

ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

(Выдаётся больному на руки и представляется им в лечебно-профилактическое учреждение

и бюро медико-социальной экспертизы. )

1. Ф. И. О.

2. Название, адрес, форма собственности и организационно-правовая форма предприятия (цех,
отделения) , учреждения (отдел, организация) , где работает больной

3. Кем работает в настоящий момент (указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности,
квалификации)

4 Основная профессия (специальность) .

5 Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание) .

6. В чём состоит выполняемая работа (ручной труд, машинно-ручной, машинный, темп выполняемой работы, конвейер, степень механизации, требуемая точность, наличие
командировок, их частота, длительность и т. д. )

7. Продолжительность рабочего дня, сменность, рабочая поза, степень физического напряжения, работа на холоде, в «горячем» цехе, с повышенной концентрацией пыли, загазованностью, повышенный уровень шума, воздействие химических веществ и т. д

8 Как справляется с работой, как выполняет индивидуальный план по сравнению с
работниками аналогичных профессий (для производственных профессий в
процентах)

9. Перерывы в работе по б/л и без них (частота, длительность за последние 12 месяцев. )

10. Какими пользуется облегчёнными условиями (освобождён от дополнительных
нагрузок, командировок, разъездов, ночных смен и т. д. )

11. Имел ли место за последние 12 мес. перевод на другую работу вследствие заболевания
(указать должность, разряд, класс, категорию, звание)

12. Возможности рационального трудоустройства ( без снижения зарплаты, со снижением
зарплаты)

13. Прочие сведения

Руководитель предприятия, организации, учреждения
М. П. подпись

(Ф. И. О)