Форма протокола результатов испытания стремянок

АКТ
технического освидетельствования
лестниц.
от г.

Лестница (стремянка) №
Высота___________ ___________________________________________________________
Материал изготовления________________________________________________ ________
Цех (участок, служба) _________________________________________________________
Место установки ____________________________________________________________ _
Методы испытания
1. внешний осмотр;
2. испытание на пригодность к работе статической нагрузкой (ненужное зачеркнуть) :
• настил рабочей площадки грузом массой 200 кг/м 2 ;
• горизонтальные элементы (сосредоточенной нагрузкой посередине элемента) грузом массой 130 кг;
• перильные ограждения грузом массой 70 кг.
Время испытания при нагрузке 10 минут.
Комиссия в составе: __________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
провела технический осмотр стремянки, лестницы, лесов
(ненужное зачеркнуть)
Выводы и результаты технического осмотра: стремянка, лестница, леса
(ненужное зачеркнуть)
подверглась (ись) техническому осмотру, отвечает (ют) требованиям нормативно-технической документации, находится (ятся) в исправном состоянии, выдержала (и) испытания и может (гут) быть допущена (ы) к эксплуатации сроком на ___ (__________) месяцев.
Дата следующего технического осмотра_________________________________________
__________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Для металлических лестниц периодичность испытаний 1р в год.