Напишите пожалуйста образец заявления мировому судье по ст.116 !

Мировому судье Кузьминского районного судебного участка
124 ЮВАО города Москвы.
119176 город Москва, улица Зеленадольская дом 4

от Петровой Ларисы Николаевны
заргистрированной 119563
город Москва улица Никитинская дом 4 кв 75
паспорт 45 06 778845 выдан ОВД Таганским
города Москвы 3 мая 2009 г. Код подразделения 773-034
8905--- ------мобильный

З А Я В Л Е Н И Е
о возбуждении уголовного дело в порядке частного обвинения

Излогайте конкретно где когда что произошло заявление подаеться мировому судье где именно произошло преступление адрес где вам нанесли побой

в соотвествии со ст. ст. 20, 318 УК РФ,
ПРОШУ,
1. Принять мое заявлени к своему производству.
2.Возбудить уголовное дело в отношении Петрова Максима Павловича 20 января 1970 года рождения уроженца города Москвы, зарегистированного город москва ул Никитинская дом 12 квартира 78 по ст. 116.ч. 1 УК РФ.
3.Вызвать в качесте свидетелей
1.
2. ФИО и адрес
ПРиложение
1.Заявление 2 экз-х третьи для вас
2 докуметы подтверждающие боль лист итд
дата подпись

по. ст. 306 УК предупреждена
дата подпись