--------------------------------------------------------------------------¬ ¦ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица) ¦ ¦ ¦ ¦Дата и место рождения <*> _______________________________________________¦ ¦Документ, удостоверяющий личность <*> ___________________________________¦ ¦Место жительства или юридический адрес __________________________________¦ ¦ (субъект Российской Федерации, ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) ¦ ¦Гражданство <*> ____________ Пол <*> ____ ИНН (при наличии) _____________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ ¦ ¦ ¦ ¦Государственный регистрационный Номер кузова _________________________¦ ¦знак ____________________________ Цвет _________________________________¦ ¦Идентификационный номер (VIN) ___ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) _______/_______¦ ¦_________________________________ Рабочий объем двигателя (куб. см) ____¦ ¦_________________________________ ______________________________________¦ ¦Марка, модель ___________________ Разреш. max масса, kg ________________¦ ¦Тип ТС __________________________ Масса без нагрузки, kg _______________¦ ¦Орг.-изготовитель _______________ Паспорт ТС ___________________________¦ ¦Категория (A, B, C, D, прицеп -(серия, номер, дата выдачи)¦ ¦E) ______________________________ Регистрационный документ _____________¦ ¦Год выпуска _____________________ ______________________________________¦ ¦Модель, номер двигателя _________ (наименование рег. документа, ¦ ¦_________________________________ серия, номер, дата выдачи) ¦ ¦Номер шасси (рамы) ______________ Стоимость _______________________ руб.¦ L--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------¬ ¦ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**> ¦ ¦ ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦ ¦Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность ___________¦ ¦_______________________________________ Проживающий _____________________¦ ¦ (наименование, серия, номер, когда, (субъект Российской ¦ ¦ кем выдан) ¦ ¦___________________________________________________ Телефон _____________¦ ¦ Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, ¦ ¦ корпус, квартира) ¦ ¦Доверенность ____________________________________________________________¦ ¦ (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)) ¦ L--------------------------------------------------------------------------
"__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя __________________
-------------------------------
<*> Данные графы заполняются только для физических лиц.
<**> Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником.
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ
Заключение госинспектора
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:
ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию ________________________________________________________
(наименование регистрационного подразделения)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
Служебные отметки военного комиссариата ___________________________________
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица) ¦
¦ ¦
¦Дата и место рождения <*> _______________________________________________¦
¦Документ, удостоверяющий личность <*> ___________________________________¦
¦Место жительства или юридический адрес __________________________________¦
¦ (субъект Российской Федерации, ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) ¦
¦Гражданство <*> ____________ Пол <*> ____ ИНН (при наличии) _____________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ ¦
¦ ¦
¦Государственный регистрационный Номер кузова _________________________¦
¦знак ____________________________ Цвет _________________________________¦
¦Идентификационный номер (VIN) ___ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) _______/_______¦
¦_________________________________ Рабочий объем двигателя (куб. см) ____¦
¦_________________________________ ______________________________________¦
¦Марка, модель ___________________ Разреш. max масса, kg ________________¦
¦Тип ТС __________________________ Масса без нагрузки, kg _______________¦
¦Орг.-изготовитель _______________ Паспорт ТС ___________________________¦
¦Категория (A, B, C, D, прицеп -(серия, номер, дата выдачи)¦
¦E) ______________________________ Регистрационный документ _____________¦
¦Год выпуска _____________________ ______________________________________¦
¦Модель, номер двигателя _________ (наименование рег. документа, ¦
¦_________________________________ серия, номер, дата выдачи) ¦
¦Номер шасси (рамы) ______________ Стоимость _______________________ руб.¦
L--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**> ¦
¦ ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность ___________¦
¦_______________________________________ Проживающий _____________________¦
¦ (наименование, серия, номер, когда, (субъект Российской ¦
¦ кем выдан) ¦
¦___________________________________________________ Телефон _____________¦
¦ Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, ¦
¦ корпус, квартира) ¦
¦Доверенность ____________________________________________________________¦
¦ (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
"__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя __________________
-------------------------------
<*> Данные графы заполняются только для физических лиц.
<**> Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является
собственником.
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ
Заключение госинспектора
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:
Государственный регистрационный Орг.-изготовит