Что такое эпикриз?

Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) — суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе. Э. является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни Э. может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации; при летальном исходе в Э. указывается причина смерти.

Необходимость в составлении Э. возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного Э. вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год) , а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка Э. в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 15 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику. В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней (этапный Э.) , при выписке больного из стационара (выписной Э.) , при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной Э.) , а в случае смерти больного составляют посмертный Э. , который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

Все виды Э. содержат паспортную часть; развернутый клинический диагноз; жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни; данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений, консультации специалистов. При впервые установленном диагнозе в Э. приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведено оперативное вмешательство, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. Разные виды Э. отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.

Выписной Э. содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК. В акушерской практике выписной Э. содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки. При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в Э. приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Переводной Э. во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

Этапный Э. по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный Э. содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных Э. оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.