Сперва ее надо привлечь к уголовной ответственности за неуплату алиментов, Для этого пиши на имя старшего суд/пристава отдела заявление о привлечении к админ/ответственности за неуплату алиментов ...
Как привлекут к административке, через 2 мес писать о привлечении к уголовной,
как такового образца нет так как оно заполняется в произвольной форме поэтому мой вам совет проконсультируйтесь по этому вопросу с опытными юристами такими как http://xn----7sbanfu9alat1b.xn--p1ai