Как написать отказ в этом документе?

спроси директора

Похоже, в этом документе - никак, поскольку он именован, как "добровольное согласие".
Возможно, для отказа существует своя форма.

не подписывай

Здраавствуйте, уважаемый военком, идите наху, тупое существо

Не подписываешь согласие = отказ. К обследованиям без согласия не допустят.

Это согласие на профилактический ОСМОТР. Что в нем страшного?
Обычная диспансеризация.
Не подписывайте.

Пока Вы несовершеннолетний то такой отказ написать не можете, только с ведома Ваших родителей.