помогите пожалуйтса! вопрос внутри!

Образец заявления

Мировому судье судебного участка N __
Заявитель: ________________________
(индекс, адрес, телефон)
Должник: _________________________
(индекс, адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СУДЕБНОГО ПРИКАЗА

Должник (Ф. И. О. ) __________________________________________________ _____,
паспорт серии________________________ N ________________________________,
выдан_____________________________________________ ______________________
____________________________ "_________" _________________________200__ г.
взял у меня взаимообразно _____ руб. ___ коп. , с условием уплаты пени в случае просрочки возврата денежной суммы в размере 1% (одного процента) от суммы займа за каждый день просрочки, сроком на 1 год, т. е. до ___ ________ 200__ г.
В подтверждение своего обязательства им была выдана расписка. Однако в указанный в расписке срок деньги возвращены не были. На мое предложение о добровольном исполнении своего обязательства ___________________________ заявил об отсутствии у него в настоящее время денежных средств.
На основании п. 1 ст. 330, ст. 807 - 811 ГК РФ и в соответствии со ст. 121, 122, 126 ГПК РФ

ПРОШУ:
Выдать судебный приказ на взыскание с гражданина __________________________________________________ _________ в мою пользу _____ руб. ___ коп. и пени за невыплаченную сумму за период с ___ ______ 200_ г. на дату выдачи судебного приказа, а также в порядке возврата госпошлины ____ руб.

Приложение:
1. Расписка от "_______"___________________200__ г. , выданная Ф. И. О. ;
2. Квитанция об уплате госпошлины;
3. Копия заявления.

Дата ________
Подпись _________