Подскажите как написать заявление в школу , освобождение по семейным обстоятельствам

Директору школы №
от ФИО

Прошу освободить моего сына (дочь) ФИО, ученика ...класса ...Такого
-то числа, месяца, года. по семейным обстотятельствам. Ответственность за жизнь и здоровье ребенка беру на себя
Число.... подпись

В Московских школах эту приписку о жизни и тд. требуют обязательно