A4 информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство+(

Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство
(фамилия, имя, отчество - полностью) года рождения, проживающий (ая) по адресу:
Паспортвыдан__, являюсь законным представителем
(мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель ребенка
(Ф. И. О. ребенка полностью, год рождения)
поставлен (поставлена) в известность, что ребенку в рамках модернизации здравоохранения будут проводиться мероприятия по проведению диспансеризации (доврачебный этап, консультация врачей-специалистов, необходимые исследования и др.) ;
-Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о проведении диспансеризации и объеме обследования ребенка;
Добровольно даю свое согласие на проведение ребенку, в соответствии с назначениями врача всего объема диагностических исследований в рамках диспансеризации. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит ребенку делать во время их проведения; о том, что могу присутствовать во время проведения мероприятий, в рамках диспансеризации ребенка;
-Я извещен (извещена) о том, что ребенку необходимо немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия,
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем ребенка, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных ребенком и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на ребенка во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств; — Я согласен (согласна) на осмотр ребенка в рамках диспансеризации другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;
-Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

-Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о диагнозе ребенка, степени тяжести и характере моего заболевания медицинским работникам для проведения дальнейших лечебно-оздоровительных мероприятий по итогам диспансеризации и для обработки данных результатов диспансеризации при условии сохранения врачебной тайны;
«_ » 20 года.
Подпись законного представителя
Расписался в моем присутствии:
Врач __________________(подпись)
(должность, И. О. Фамилия)