Можно ли написать заявление прямо по шаблону распечатанному с обеих сторон листа на двух страницах?

Приложение 2

к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Адресная материальная помощь малообеспеченным
категориям населения, имеющим среднедушевой
доход ниже величины прожиточного минимума»

Начальнику ___________________управления
социальной защиты населения Администрации
города Челябинска
от гр. ____________________________________
________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированной (ого) по адресу: _______
_________________________________________
________________________________________,
(почтовый индекс, наименование города,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
электронный адрес _______________________,
телефон _________________________________,
категория ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать материальную помощь _______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Прошу перечислить материальную помощь через:
1) банк ___________________________________________________________________,
(наименование банка и номер отделения кредитной организации)
на счет № ________________________________________________________________;
2) отделение почтовой связи ________________________________________________;
(номер почтового отделения)
3) кассу ___________управления социальной защиты населения Администрации города Челябинска.

Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

№
п/п
Наименование документов
Количество экземпляров
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Даю согласие на обработку персональных данных.

«____» ________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Рег. № ___________ от «_____» ____________ 20__ г.

Специалист _________________________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы от _______________________________________________ на
оказание материальной помощи приняты ____________________ 20__ г.
Заявление зарегистрировано за № _________.
Специалист ___________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)