Помогите с PHP пожалуйста

  
 
 
     
     
     
 
 
    
Запись на курсы
 
    
 
        Имя:
 
        

 
 
        
 
            
Выберите курс:
 
             
            C++
 
             
             
            PHP
 
 
             
            Python
 
        

 
 
        Дополнительная информация:
 
        

 
 
        Секретное слово:
 
        

 
 
        Очистить 
        Отправить