Как написать записку ребенку в аптеку ?

Сильно отекла и послала дочь срочно в аптеку купить фуросемид тк мне продавали и не чего не просили, ей сказали что этот препарат по рецепту и нужно принести какую то записку ,а как ее писать я не понимаю?